IX - L'HYPERTENSION ARTERIELLE VUE PAR LES MEDECINS

Hypertension artérielle essentielle de l'adulte
Hypertension artérielle secondaire

A - Première cause: hypertensions endocriniènnes

1 - Acromégalie
2 - Phéochromocytome
3 - Syndrome de Cusching
4 - Syndrome de Conn ou hyperaldostéronisme primaire à rénine basse: l'adénome est curable par surrénalectomie, l'hyperplasie est rebelle à la chirurgie

B - Deuxième cause: les hypertensions artérielles rénales

1 - Hypertension artérielle par sténose de l'artère rénale: hyperaldostéronisme secondaire à rénine haute, cause la moins rare d'hypertension artérielle secondaire
2 -Hypertension artérielle par néphropathie parenchymateuse

C - Hypertension artérielle médicamenteuse ou toxique

D - Une autre cause d'hypertension artérielle: la coarctation de l'aorte

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1 - HYPERTENSION ARTERIELLE par sténose de l'artère rénale: hyperaldostéronisme secondaire à rénine haute, cause la moins rare d'HYPERTENSION ARTERIELLE secondaire

Il est nécessaire de distinguer 2 situations: celle de l'hypertension artérielle rénovasculaire et celle de l'hypertension artérielle associée à une sténose d'une ou 2 artères rénales.

1) Physiopathologie

Dans la sténose unilatérale d'une artère rénale, l'ischémie rénale provoque une hypersécrétion de rénine: l'hypertension artérielle est rénine-dépendante par effet vasoconstricteur de l'angiotensine II.

L'autre rein maintient la natriurèse et l'hyperréninisme se pérennise. A terme, l'hypertension artérielle perd son caractère rénine-dépendant en raison des altérations vasculaires provoquées par l'hypertension artérielle sur le rein controlatéral.

Dans la sténose bilatérale ou sur rein unique, il n'y a aucune possibilité d'excrétion de sodium: l'hyperréninisme s'accompagne rapidement d'une hypervolémie. A terme, l'hyperactivation du systeme renine-angiotensine disparaît laissant place à une hypertension artérielle volo-dépendante insensible aux IEC.

2) Suspicion clinicobiologique

2 tableaux correspondant à des étiologies distinctes doivent être individualisés:

Hypertension artérielle d'apparition récente chez un homme de la cinquantaine fumeur éventuellement athéromateux connu, et présentant un souffle abdominal de siège variable (classiquement para-ombilical, parfois gastrique ou même lombaire), très évocateur s'il est systolo-diastolique.

Hypertension artérielle d'apparition récente chez une femme de 35ans sans antécédent familial ou à l'antécédent personnel d'hypertension artérielle ayant répondu à un traitement par IEC ou béta-bloquant. Une contraception hormonale peut révéler l'hypertension artérielle plus précocement.

Les autres situations possibles sont: une hypertension artérielle primitivement ou secondairement réfractaire, insuffisance rénale chronique inexpliquée, exceptionnellement une hypertension artérielle maligne chez le sujet âgé par insuffisance rénale chronique aggravée par les IEC
L'hypokaliémie est aussi ici un signe d'appel

3) Moyens du diagnostic positif

L'écho-doppler peut mettre en évidence une accélération du flux d'une ou 2 artères rénales et permet d'en préciser le siège. Classiquement demandée mais négative dans 20% des cas, l'urographie intra-veineuse montre des signes spécifiques en cas de sténose unilatérale et en l'absence d'insuffisance rénale chronique: diminution de taille rénale en aval de la sténose, retard de sécrétion de ce même côté et tardivement concentration rénale du produit de contraste ('image trop belle').

La certitude diagnostique est seulement apportée par l'artériographie éventuellement digitalisée: l'aspect des lésions oriente vers une cause précise, l'état des reins peut être précisé. L'angiographie par voie veineuse est plus un moyen de dépistage ou surtout de surveillance thérapeutique qu'un moyen diagnostique.

La responsabilité des lésions dans la génèse de l'hypertension artérielle est apportée par l'exploration du système rénine-angiotensine. Comme dans le syndrome de Conn, les résultats sont sensibilisés par une déplétion sodée ou un traitement IEC préalable. Ce peut être le dosage de la rénine plasmatique, les dosages de rénine active au niveau des 2 veines rénales avec un gradient limite de 1,5, ou encore un rapport V-A/A>0,5 du côté de la sténose... L'aldostérone est aussi élevée signant l'hyperaldostéronisme secondaire.

4) Diagnostic étiologique

La sténose athéromateuse représente 2/3 des cas. Les lésions sont proximales, parfois ostiales ou juxta-ostiales. S'y associe parfois une thrombose. La gravité de cette étiologie est dictée par le potentiel évolutif des lésions et le risque de sténose complète.

Les lésions dysplasiques sont plus distales. Dans la fibroplasie de la média, les lésions prennent l'aspect d'un 'collier de perles', avec alternance de zones fibreuses et de zones dilatées parfois anévrysmales. Il existe d'autres lésions dysplasiques: la fibrose sous-adventitielle et la fibrose intimale.

Enfin, il faut savoir évoquer d'autres maladies artérielles comme la maladie de Takayashu, la dissection ou un anévrysme disséquant, une fistule artério-veineuse, une sténose de l'aorte abdominale.

5) Traitement: son objectif est d'essayer de normaliser la pression artérielle mais surtout de protéger le rein

Le traitement est l'angioplastie quand les lésions y sont accessibles: le meilleur cas est celui d'une sténose unilatérale fibroplasique non-ostiale. La guérison de l'hypertension artérielle est observée dans 60% des cas.

En cas d'échec ou de contre-indication à l'angioplastie en particulier l'insuffisance rénale chronique, il faut se diriger vers un traitement chirurgical par pontage aorto-rénal voire autotransplantation. Le traitement des autres lésions athéromateuses est permis dans le même temps. L'efficacité est observée dans 15 à 20% des cas.

La contre-indication absolue à tout traitement radical ou la persistance d'une hypertension artérielle plus souvent dans la sténose athéromateuse impose le traitement médical. L'association d'un béta-bloquant à un diurétique ou plutôt à un anticalcique peut s'avérer efficace. Les IEC sont contre-indiqués sauf dans la sténose unilatérale sans aucune lésion controlatérale.

Syndrome de Conn ou hyperaldostéronisme primaire à rénine basse

Hypertension artérielle par néphropathie parenchymateuse

Dernière modification de cette fiche : 14/02/2007