IX - L'HYPERTENSION ARTERIELLE VUE PAR LES MEDECINS

Hypertension artérielle essentielle de l'adulte
Hypertension artérielle secondaire

A - Première cause: hypertensions endocriniènnes

1 - Acromégalie
2 - Phéochromocytome
3 - Syndrome de Cusching
4 - Syndrome de Conn ou hyperaldostéronisme primaire à rénine basse: l'adénome est curable par surrénalectomie, l'hyperplasie est rebelle à la chirurgie

B - Deuxième cause: les hypertensions artérielles rénales

1 - Hypertension artérielle par sténose de l'artère rénale: hyperaldostéronisme secondaire à rénine haute, cause la moins rare d'hypertension artérielle secondaire
2 -Hypertension artérielle par néphropathie parenchymateuse

C - Hypertension artérielle médicamenteuse ou toxique

D - Une autre cause d'hypertension artérielle: la coarctation de l'aorte

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4 - SYNDROME DE CONN ou hyperaldostéronisme primaire à rénine basse: l'adénome est curable par surrénalectomie, l'hyperplasie est rebelle à la chirurgie

L'excès d'aldostérone positive le bilan sodé mais un phénomène d'échappement explique l'absence d'oedème et le maintien d'une natriurèse normale.

1) Physiopathologie

a) L'adénome de Conn: l'hyperaldostéronisme primaire tumoral

La tumeur individualisée est le plus souvent bénigne mais il faut connaître la possibilité d'un corticosurrénalome sécrétant de l'aldostérone (1/30).

b) L'hyperaldostéronisme primaire idiopathique

A la différence de l'adénome, l'hypersécrétion d'aldostérone de l'hyperplasie surrénalienne est en partie stimulable et freinable.

Il existe des formes de transition entre l'adénome et l'hyperplasie, de même qu'il en existe entre l'hypertension artérielle essentielle et l'hyperaldostéronisme primaire idiopathique. Cela occasionne parfois des difficultés diagnostiques.

3) Suspicion clinicobiologique et moyens du diagnostic positif

Le syndrome de Conn est classiquement évoqué devant une hypertension artérielle avec céphalées et asthénie. En pratique, il s'agit le plus souvent d'une hypertension artérielle mal contrôlée ou réfractaire.

Le signe d'appel biologique est l'hypokaliémie. Celle-ci est habituellement dosée après régime normosodé et fenêtre thérapeutique. Une hypokaliémie sous diurétique faiblement dosé ou IEC est étonnante. Les autres éléments biologiques de suspicion sont:

- la majoration de la natrémie
- une uricémie basse
- une kaliurèse majorée
- une alcalose métabolique

Le diagnostic d'hyperaldostéronisme primaire est assuré par la mise en évidence d'une rénine active<10ng/l associée à une aldostérone>15ng/100ml, dosages effectués en position couchée.

4) Distinction entre adénome et hyperplasie

a) Biologique

b) Scannographique

L'adénome est une tumeur ronde hypodense homogène fixant peu le contraste: la conjonction d'un tableau biologique et d'images évocatrices permet l'intervention chirurgicale.

La découverte de nodules au sein d'une hyperplasie fait opter pour le traitement médical

c) Les cas douteux bénéficient du cathétérisme avec prélèvements étagés d'aldostérone et de cortisol

C'est le cas quand le scanner est normal faisant hésiter entre microadénome et hyperplasie, ou encore montre une image nodulaire faisant hésiter entre microadénome et macronodule au sein d'une hyperplasie. Le cathétérisme tente de mettre en évidence la latéralisation de la sécrétion d'aldostérone.

5) Traitement

a) ... de l'adénome de Conn

La chirurgie est précédée d'une normalisation tensionnelle et de la kaliémie. Un antialdostérone comme la spironolactone (Aldactone) se révèle très efficace, efficacité d'ailleurs prédictive du succès chirurgical.

b) ... de l'hyperplasie

La spironolactone permet la normalisation de la kaliémie mais moins souvent de la TA. La tolérance au long cours est médiocre avec fréquente gynécomastie et impuissance. L'association aux anticalciques et aux diurétiques distaux du type amiloride (Modamide) est préconisée.

Syndrome de Cusching

Hypertension artérielle par sténose de l'artère rénale

Dernière modification de cette fiche : 14/02/2007